重庆市法律援助基金会账户：
户 名：重庆市法律援助基金会
帐 号：111601713703
开户行：中国银行重庆黄龙路支行
中央专项彩票公益金法律援助项目法律援助申请表
案件编号 ： 填表日期：
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申请人 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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身份证号 |
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职业 |
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联系电话 |
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户籍地 |
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所属类型 |
□农民工 □残疾人 □老年人 □妇女家庭权益保护 □未成年人 |
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家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与本人关系 |
工作（学习）单位及联系方式 |
月收入 |
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家庭住址及邮编 |
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电话 |
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家庭人口总数 |
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家庭月收入 |
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人均月收入 |
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家庭收入情况：
申请人签名： 年 月 日 |
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案 情 简 介 |
案件类型 |
□民事 □刑事 □行政 □刑事附带民事 □民事案件执行 |
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案由 |
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涉案金额 |
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基本案情：
申请人签名： 年 月 日 |
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主要 证据 目录 |
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填表说明：
1．本表应附相关证明文件，例如身份证、残疾人证、家庭经济状况证明等；
2．本表由申请人本人如实填写，申请人填写本表格有困难的，可以由申请人口述，办案人员代笔；
3．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；
4. 同一案件多个申请人，应每人填写一张本表；
5. 本表可扩展，但不得更改表格的结构和内容。
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